El resurgimiento de la farmacia: el auge del reembolso basado en costos

Las farmacias minoristas son un recurso esencial para la atención médica de los pacientes en Estados Unidos, pero las dificultades financieras han provocado quiebras y cierres de tiendas en los últimos años. Los modelos tradicionales de fijación de precios de medicamentos han sido un área donde los minoristas han tenido dificultades. Estos modelos no se han podido adaptar a las cambiantes combinaciones de medicamentos y, como resultado, los márgenes brutos de las farmacias han disminuido. Esto ha tenido un impacto significativo en el negocio general de las farmacias minoristas, ya que la mayoría de las cadenas minoristas generan actualmente el 80 % de sus ingresos en la farmacia, frente al 20 % de la tienda física. (El resurgimiento de la farmacia: el auge del reembolso basado en costos).

Hoy en día, las farmacias minoristas, al replantear sus estructuras de precios, están explorando una nueva alternativa: los modelos de reembolso basados en costos. Estos modelos podrían alinear mejor los precios de las recetas con los costos subyacentes de los insumos y los servicios que prestan las farmacias. También podrían brindar mayor transparencia en todos los ámbitos, aportando la tan necesaria simplicidad a un sistema complejo. Al ayudar a las farmacias minoristas a abordar los desafíos financieros y prevenir nuevos cierres, estos modelos podrían permitir que los pacientes sigan accediendo a la atención de estos recursos de salud esenciales.

La farmacia minorista se encuentra en un punto de inflexión crítico

La farmacia es un componente central de la atención médica en Estados Unidos, y los ingresos totales por medicamentos recetados alcanzaron los 683 mil millones de dólares en 2024. Las farmacias minoristas desempeñan un papel especialmente importante: reciben 13 mil millones de visitas al año en todo el país, o un promedio de alrededor de 270 millones de visitas de pacientes por semana.

A pesar de su importancia en la atención médica de EE. UU., el ecosistema de las farmacias minoristas se ha visto marcado por inmensos cambios y desafíos en los últimos años. El mercado tradicional de dispensación de medicamentos en farmacias minoristas ha experimentado una mayor compresión del margen bruto que muchos otros segmentos de la industria de la salud de EE. UU., impulsada por la disminución de los reembolsos y el aumento de los costos operativos, incluidos los crecientes costos laborales impulsados por la continua escasez de mano de obra farmacéutica. Al mismo tiempo, muchas farmacias minoristas están obligadas a firmar contratos de arrendamiento a largo plazo de inmuebles en ubicaciones privilegiadas.

Ante estas dificultades financieras, las farmacias en todo Estados Unidos han comenzado a cerrar, lo que afecta el acceso de los pacientes a la recogida de medicamentos en persona y a los servicios de salud que ofrecen las farmacias locales. Cerca de 9000 establecimientos han cerrado desde 2017, de todos los tipos de farmacias, incluyendo unas 3000 cadenas, 2500 independientes, 1500 supermercados y 1400 grandes superficies (Gráfico 1). De cara al futuro, algunas cadenas han anunciado cierres adicionales, como Rite Aid, que se ha declarado en quiebra y ha vendido los servicios farmacéuticos de la mayoría de sus establecimientos.

Al buscar maneras de abordar estos desafíos, las farmacias se encuentran en una situación difícil. Históricamente, las farmacias minoristas han mitigado la disminución de los márgenes por receta aumentando sus volúmenes generales (por ejemplo, mediante redes de seguros de farmacias preferentes) y la productividad laboral. Sin embargo, las farmacias minoristas han agotado muchas de estas estrategias: en 2025, el 84 % de los planes de medicamentos recetados de Medicare contaban con algún tipo de red de farmacias preferentes, frente al 7 % en 2011. Más recientemente, las farmacias minoristas han invertido significativamente en tecnologías de automatización e innovaciones de eficiencia para controlar los crecientes costos operativos, como la inversión de Walgreens en 2021 en iA para respaldar las iniciativas de automatización de farmacias.—pero aún enfrentan dificultades financieras. (El resurgimiento de la farmacia: el auge del reembolso basado en costos).

Ni las técnicas tradicionales (como el aumento de la productividad laboral) ni las técnicas más nuevas (como la automatización y la innovación) parecen ser suficientes por sí solas para abordar los desafíos financieros. Sin embargo, aún podría haber una manera de revitalizar la industria farmacéutica replanteando los modelos de precios tradicionales. (El resurgimiento de la farmacia: el auge del reembolso basado en costos).

¿Cuál es el precio tradicional en la industria farmacéutica?

En el sector farmacéutico, la fijación de precios es un sistema complejo que involucra a múltiples partes. Los fabricantes de medicamentos, las aseguradoras y las farmacias minoristas influyen en el precio que las aseguradoras y los pacientes pagan por sus recetas. Los gestores de beneficios farmacéuticos (GBP) se crearon en la década de 1960 para coordinar a estas partes y facilitar la fijación de precios (véase el recuadro «Gestores de beneficios farmacéuticos en el ecosistema farmacéutico»).

Históricamente, los PBM negocian las tarifas de reembolso de medicamentos para las farmacias con base en el precio promedio mayorista (PMA) de un medicamento, un parámetro de referencia de precios estándar en la industria (véase el recuadro "¿Qué es el reembolso de medicamentos?"). Contrariamente a lo que su nombre pudiera indicar, el PMA generalmente no representa ni el precio promedio ni el mayorista, sino un parámetro publicado (basado históricamente en el margen estándar del 20% para el precio de lista de un medicamento de marca).

Bajo este modelo tradicional, las farmacias generan la mayor parte de su margen con medicamentos genéricos, mientras que alcanzan el punto de equilibrio (o pierden dinero, en muchos casos) con medicamentos de marca. Esto se debe a que los medicamentos genéricos suelen tener un diferencial más favorable entre sus costos de adquisición y las tasas de reembolso de los PBM, y por lo tanto, mejores márgenes netos. Como resultado, las farmacias minoristas operan bajo una dinámica de precios llamada "subsidio cruzado", en la que compensan los márgenes negativos obtenidos con medicamentos de marca con los márgenes positivos obtenidos con genéricos. (El resurgimiento de la farmacia: el auge del reembolso basado en costos).

Los modelos de precios tradicionales de las farmacias se han visto desafiados por vientos contrarios constantes

Los modelos tradicionales de precios se crearon en condiciones diferentes que ya no se aplican hoy en día. Los subsidios cruzados funcionaron bien para los minoristas cuando los volúmenes de genéricos crecían rápidamente y se producían nuevos lanzamientos de genéricos a medida que los medicamentos de marca perdían exclusividad. Sin embargo, las tasas de dispensación de genéricos se han estancado en los últimos años. La desaceleración en la dispensación de genéricos es uno de los principales factores que explican las dificultades financieras actuales de los minoristas.

El aumento de los GLP-1 y otros medicamentos de marca populares ha exacerbado el problema. Los medicamentos de marca se lanzan a precios de lista más altos, por lo que la cantidad de genéricos necesarios para subsidiar las marcas aumenta a medida que crece el volumen de medicamentos de marca. El interés actual en los medicamentos de marca, especialmente los GLP-1, podría aumentar, sobre todo si pasan a estar cubiertos por Medicare y otras líneas de negocio. Esto reduciría aún más los márgenes de las farmacias minoristas.

A medida que los modelos tradicionales de precios pierden sentido financiero, otros problemas también han cobrado relevancia. Con los modelos de reembolso tradicionales, el reembolso final no siempre refleja el costo subyacente de los bienes vendidos (COGS), es decir, el precio que los mayoristas cobran a los minoristas. Esto ha generado márgenes farmacéuticos y costos compartidos para los pacientes inconsistentes entre los productos, especialmente con montos bajos. Esta irregularidad, sumada a la complejidad general de los precios farmacéuticos, ha contribuido a la confusión y la desconfianza de los clientes en el sistema.

¿Qué es el reembolso de medicamentos?

Para compensar esta discrepancia entre el reembolso y el costo de los medicamentos vendidos (COGS), ha surgido un mercado completamente nuevo para servicios de descuento en medicamentos recetados directos al consumidor, como GoodRx, SingleCare y WellRx. Estos servicios, en gran medida fuera de los beneficios —diseñados originalmente para personas sin seguro, pero cada vez más utilizados por pacientes con seguro en lugar de sus beneficios—, negocian con los administradores de beneficios de farmacia (PBM) y las farmacias para ofrecer descuentos en los precios de los medicamentos en diversas farmacias. La aparición de estos servicios ha aumentado la visibilidad para los pacientes de las diferencias de precios de los medicamentos en los distintos canales y ha permitido un mayor escrutinio de los modelos de precios tradicionales. (El resurgimiento de la farmacia: el auge del reembolso basado en costos).

Han comenzado a implementarse nuevos modelos de precios

A medida que las farmacias se han visto cada vez más afectadas financieramente por los modelos de reembolso tradicionales, algunas han comenzado a explorar nuevos enfoques de reembolso basados en costos. (El resurgimiento de la farmacia: el auge del reembolso basado en costos).

En lugar de vincular los reembolsos de farmacia al precio mayorista promedio, estos modelos calculan el reembolso de medicamentos en función de cuánto le cuesta a una farmacia adquirir un medicamento (COGS), más tarifas y márgenes adicionales para cubrir costos como el asesoramiento farmacéutico, la dispensación y el envío.

Al vincular los costos al costo de los productos vendidos (COGS), y no al precio mayorista promedio, el reembolso basado en costos evita que los minoristas dependan de subsidios cruzados entre medicamentos de marca y genéricos. Además, genera un margen de beneficio más transparente, consistente y predecible por receta dispensada, con oportunidades futuras de ajustar la cobertura de los beneficios a las recetas correspondientes.

El reembolso basado en costos por sí solo no necesariamente aumenta ni disminuye el margen, pero puede mejorar su composición de varias maneras. En primer lugar, reducir los subsidios cruzados puede generar márgenes más predecibles. En segundo lugar, las farmacias pueden aprovechar esta mayor visibilidad de sus costos para surtir recetas y así lograr conversaciones más claras y productivas con los PBM. (El resurgimiento de la farmacia: el auge del reembolso basado en costos).

Algunas empresas ya han desarrollado sistemas de reembolso basados en el costo. Por ejemplo, Mark Cuban Cost Plus Drug Company (MCCP) comercializa alrededor de 2300 productos principalmente a través de canales en línea, con reembolsos basados en el costo declarado de cada medicamento.CVS Pharmacy cambió sus contratos comerciales, de Medicare, Medicaid y de descuento en efectivo al modelo de reembolso basado en costos de CVS CostVantage.Los PBM también han comenzado a desarrollar sus propios modelos basados en costos para usar con empleadores, aseguradoras y farmacias, como TrueCost (Caremark) y otros modelos recientemente anunciados por otros PBM. (El resurgimiento de la farmacia: el auge del reembolso basado en costos).

Los modelos de reembolso basados en costos de PBM aún son incipientes, pero su adopción puede acelerarse en los próximos meses y años a medida que los clientes y otras partes interesadas piden cada vez más cambios en las prácticas de reembolso de PBM. Por ejemplo, Virginia Occidental ahora exige que el reembolso de medicamentos recetados y servicios farmacéuticos sea superior al costo promedio nacional de adquisición de medicamentos (NADAC, un índice de costos de adquisición de farmacias basado en una encuesta voluntaria) y estableció una tarifa de dispensación profesional preestablecida. Aun así, algunos empleadores y planes de seguro de salud han expresado su preocupación por la reciente legislación estatal sobre el reembolso de PBM, afirmando que podría aumentar los costos de atención médica.

Los modelos de reembolso basados en costos muestran resultados prometedores, aunque aún quedan algunas preguntas pendientes.

El reembolso basado en costos es prometedor, aunque podría afectar de forma diferente a cada uno de los actores clave de la cadena de valor farmacéutica. Para las farmacias minoristas, los PBM, los patrocinadores de planes y los pacientes, aún quedan algunas preguntas por responder. (El resurgimiento de la farmacia: el auge del reembolso basado en costos).

Farmacias minoristas

Los modelos basados en costos pueden eliminar los subsidios cruzados, proteger contra futuros cambios en la oferta de medicamentos y permitir márgenes más transparentes y predecibles por medicamento dispensado. Además, las farmacias pueden mantener los márgenes de beneficio de los medicamentos y, al mismo tiempo, transferir los ahorros en costos de medicamentos (como los genéricos) de los mayoristas o fabricantes a las partes interesadas en toda la cadena de valor.

Sin embargo, las farmacias aún deberán negociar con los PBM el reembolso total final de los medicamentos y mitigar la compresión general de los márgenes de beneficio a nivel de receta. También deberán seguir impulsando una mayor eficiencia operativa.

Si el reembolso basado en costos se expande y se convierte en el modelo general de la industria, podría surgir la necesidad de un índice de costos de referencia universal. Farmacias como MCCP y CVS Pharmacy utilizan sus propios costos de venta (COGS) para determinar los precios, pero si los modelos basados en costos se generalizan, más farmacias podrían explorar otras bases de costos que estos modelos podrían usar, como NADAC, el costo de adquisición predictivo, el costo de adquisición mayorista o un índice de costos completamente nuevo.

Si los modelos basados en costos ganan prominencia, las farmacias deberían buscar responder las siguientes preguntas:

• ¿Cómo evolucionarán los niveles generales de reembolso con los nuevos modelos? ¿Podrán las farmacias mantener niveles de reembolso constantes o prevalecerán las tendencias históricas?
• Si los costos de las farmacias y el acceso a la red se vuelven cada vez más predecibles bajo modelos basados en costos, ¿cómo ofrecerán las farmacias una propuesta de valor mejorada a los pacientes? ¿Deberán las farmacias centrarse cada vez más en la participación del paciente, la conveniencia, la personalización, el alcance de los servicios de salud y la innovación?

PBM

A medida que los minoristas adopten planes de reembolso basados en costos, es probable que los PBM deban adoptar estos modelos simultáneamente. Si bien el reembolso basado en costos entre farmacias y PBM contribuye a la transparencia en una parte del ecosistema farmacéutico, los PBM aún deberán gestionar sus propios contratos y garantías de costos con los patrocinadores de los planes y las empresas. Estos suelen renovarse cada tres años, mientras que los contratos entre PBM y farmacias suelen tener una duración más corta y, por lo tanto, pueden negociarse con mayor rapidez. (El resurgimiento de la farmacia: el auge del reembolso basado en costos).

Si desarrollan sistemas de reembolso basados en costos, los PBM tendrán que lidiar con las siguientes preguntas:

• Si más PBM crean sus propios modelos basados en costos, ¿cómo se integrarán o coordinarán los modelos basados en costos impulsados por PBM con los modelos basados en costos impulsados por las farmacias?
• ¿Cómo cambiarán los diseños de las redes de farmacias y las garantías de red ofrecidas a los empleadores? ¿Cómo evaluarán los consultores las propuestas de reembolso basadas en costos que compiten entre sí?
• ¿Cómo gestionarán los PBM el riesgo de fluctuaciones de costos para sus clientes a medida que cambian los costos subyacentes de los medicamentos?

Patrocinadores del plan

Dado que los modelos de farmacia basados en costos reflejan únicamente el reembolso de los PBM a las farmacias, estos modelos tienen una influencia directa limitada en los gastos de bolsillo de los pacientes. En cambio, los patrocinadores (como empleadores y planes de salud) tendrán un papel que desempeñar en la transparencia para los pacientes mediante un diseño más amplio de los beneficios del plan.

Los patrocinadores del plan pueden considerar las siguientes preguntas:

• ¿Cómo comprarán los patrocinadores del plan servicios farmacéuticos de los PBM en el futuro (por ejemplo, precios de tarifa efectiva de marca histórica o precios de tarifa efectiva de genéricos versus acuerdos más nuevos basados en costos)?
• ¿Cómo cambiarán los patrocinadores los diseños de sus planes (si es que lo hacen) en el momento final de la renegociación, teniendo en cuenta la visibilidad de los pacientes y los costos de bolsillo?
• En un mundo basado en costos, a medida que se aprueban medicamentos de marca más complejos y aumenta la demanda de los pacientes (como ha sucedido con los GLP-1), ¿cómo reaccionarán los patrocinadores al aumento de los costos de los medicamentos?

Pacientes

Si los modelos basados en costos logran una economía más sostenible para las farmacias minoristas, estas podrían reducir los cierres de tiendas y los pacientes podrían tener más probabilidades de mantener el acceso a su farmacia local preferida. El impacto final en los costos de bolsillo de los pacientes dependerá de cómo los patrocinadores de los planes ajusten sus diseños.

La implementación de modelos basados en costos plantea algunas preguntas respecto a los pacientes, como las siguientes:

• ¿Los empleadores y los planes de salud ajustarán los diseños de los planes para garantizar la transparencia para los pacientes?
• ¿Cómo cambiarán, si es que cambian, los costos de bolsillo del paciente?

Los modelos de reembolso basados en costos están mostrando una temprana aceptación entre los principales PBM y podrían agilizar la cadena de valor farmacéutica para adaptarse a las cambiantes necesidades actuales. Como paso crucial para construir relaciones de confianza entre PBM, farmacias, patrocinadores de planes y pacientes, estos modelos podrían aportar la tan necesaria simplicidad a un sistema complejo.

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