Reimaginando modelos de negocio y atención médica sostenibles

Reimaginando modelos de negocio y atención médica sostenibles

El sector sanitario estadounidense se encuentra en una encrucijada, condicionado por el aumento de los costes, el envejecimiento de la población y la evolución de las demandas de atención. Se prevé que el gasto sanitario nacional en Estados Unidos supere el crecimiento del PIB en aproximadamente 1,2 puntos porcentuales durante los próximos cinco años. Aunque la atención sanitaria como porcentaje del PIB se ha mantenido en alrededor del 17,5 por ciento desde 2009, El crecimiento proyectado del gasto podría elevar el gasto en salud al 20,3 por ciento del PIB en 2033. 

Al mismo tiempo, los cambios demográficos están transformando la demanda de atención sanitaria: se proyecta que la población de 65 años y más crecerá casi un 3 por ciento anual hasta 2030, mientras que se espera que la población de todos los demás grupos de edad disminuya un 0,2 por ciento por año. Este rápido envejecimiento está impulsando un aumento de las enfermedades crónicas, la multimorbilidad y el deterioro funcional, lo que resulta en una mayor agudeza de la atención, una mayor utilización de los servicios y una mayor necesidad de atención coordinada. En 2023, alrededor del 93 % de los adultos mayores de 65 años padecían al menos una enfermedad crónica, y casi el 79 % vivía con múltiples enfermedades crónicas. 

Para abordar estos desafíos de costos y agudeza, los actores del sector salud deben continuar buscando modelos de atención innovadores y centrados en resultados que equilibren costos y calidad de la atención. Actualmente se practican cuatro arquetipos de modelos de atención centrados en resultados. Si bien estos modelos han demostrado ser prometedores, ninguno ha alcanzado su máximo potencial. En este artículo, profundizamos en las oportunidades de creación de valor que ofrecen estos cuatro modelos: 

• modelos episódicos centrados en el cambio de lugares de atención
• modelos dirigidos por los pagadores centrados en la utilización, los beneficios y la gestión de la atención
• Modelos liderados por proveedores de atención primaria (PCP) centrados en la atención basada en el valor y la asunción de riesgos (VBC)
• modelos dirigidos por especialidades centrados en enfermedades complejas

Modelos episódicos centrados en el cambio de lugares de atención

Los modelos de cambio de centros de atención buscan trasladar la atención quirúrgica, generalmente electiva, a entornos de menor costo, como centros de cirugía ambulatoria (CAA) y servicios de salud a domicilio. Al trasladar la atención de entornos hospitalarios de alto costo, estos modelos pueden reducir el gasto total en salud al reducir los costos unitarios, manteniendo o mejorando la calidad de la atención. Este enfoque no solo reduce los costos, sino que también mejora la satisfacción del paciente al brindar atención en entornos más convenientes y cómodos.

Los avances en la tecnología médica y los cambios en las políticas de las aseguradoras que apoyan el uso de centros de atención de menor costo han impulsado la adopción de estos modelos. Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han estado fomentando la transición hacia centros de atención de menor costo. Nuestra investigación muestra que dichos modelos tienen el potencial de reducir el costo total de la atención entre un 8 y un 10 por ciento o más.

Nuestra investigación revela que aproximadamente el 50 por ciento de los casos quirúrgicos del departamento ambulatorio del hospital son elegibles para realizarse en ASC.Se proyecta que esta transición impulsará un crecimiento anual compuesto de los ingresos del 7 por ciento entre 2024 y 2029. (Reimaginando modelos de negocios y atención médica sostenible).

Modelos dirigidos por los pagadores centrados en la utilización, los beneficios y la gestión de la atención

Los modelos de utilización, beneficios y gestión de la atención dirigidos por los pagadores han sido desde hace tiempo un elemento fundamental del sector sanitario. Estos modelos están diseñados para optimizar las operaciones sanitarias mediante el uso de datos y análisis avanzados para gestionar la utilización, los beneficios y la prestación de la atención de forma más eficaz. Al analizar los datos y generar información práctica, los pagadores pueden identificar a los pacientes de alto riesgo, predecir posibles complicaciones de salud e intervenir para mejorar los resultados y reducir los costes. Estos modelos han demostrado ser escalables en los últimos años.

Por ejemplo, el análisis predictivo puede identificar a pacientes con enfermedades crónicas, como diabetes o cardiopatías, que corren riesgo de hospitalización. Las intervenciones tempranas, como planes de atención personalizados, monitorización remota o actividades de divulgación dirigidas, pueden ayudar a prevenir complicaciones costosas. De igual manera, la automatización en la gestión de beneficios puede acelerar y mejorar procesos como las autorizaciones previas, al aumentar las tasas de autoaprobación y agilizar la toma de decisiones, reduciendo así la carga administrativa para los proveedores y mejorando la experiencia general de los afiliados.

Al permitir intervenciones específicas, mejorar la coordinación de la atención y aumentar la participación de los miembros, los enfoques liderados por los pagadores pueden reducir el costo total de la atención entre un 2 y un 3 por ciento.¹¹Por ejemplo, los programas de gestión de la atención que se centran en reducir las readmisiones hospitalarias o abordar las brechas en la atención pueden generar ahorros de costos considerables y, al mismo tiempo, mejorar los resultados de los pacientes.

A medida que avanzan las capacidades de tecnología e integración de datos, los modelos de utilización, beneficios y gestión de la atención, impulsados por los pagadores, siguen siendo importantes facilitadores para aumentar la eficiencia de la atención médica, optimizar los resultados de los pacientes y reducir los costos generales. Los pagadores deben seguir promoviendo mejoras en la utilización y la gestión de la atención, pero también deben explorar otras herramientas para impulsar mejoras adicionales en modelos de atención menos desarrollados. Estas incluyen profundizar la integración con proveedores y socios comunitarios, ampliar los diseños de beneficios basados en el valor y vinculados a los resultados, e integrar facilitadores conductuales, sociales y digitales para abordar determinantes más amplios de la salud. (Reimaginando modelos de negocios y atención médica sostenible).

Modelos dirigidos por proveedores de atención primaria centrados en la atención basada en el valor y con riesgo

Los modelos de VBC, basados en la asunción de riesgos y dirigidos por el médico de cabecera, ofrecen atención integral, que incluye la gestión de la atención y la coordinación de múltiples enfermedades crónicas. Estos modelos suelen centrarse en las personas mayores. Han mejorado la calidad de la atención y la rentabilidad, pero su rendimiento es muy variable y su escalabilidad requiere una inversión de capital intensiva.

En particular, estos modelos enfrentan problemas de escalabilidad debido a la inversión de capital requerida (particularmente en análisis y programas educativos), el tiempo que tarda en materializarse la rentabilidad y las dificultades para estandarizar los modelos de atención, atendiendo a las particularidades específicas de cada comunidad. Cuando han tenido éxito, estos modelos han demostrado un impacto positivo en la prestación de la atención y la reducción de costos, con una reducción potencial estimada del costo total de la atención de hasta un 6% a un 10%.

Los últimos años han sido turbulentos para los proveedores de seguros de responsabilidad civil (PCP) que asumen riesgos, marcados por dificultades financieras y resultados dispares. Entre julio de 2021 y julio de 2025, el TSR medio de seis empresas de seguros de vida cotizadas en bolsa disminuyó un 94 %, en comparación con un aumento del 43 % en el S&P 500.

Los modelos VBC tienen el potencial de mejorar a medida que el sector sanitario continúa innovando. Muchos modelos VBC aún no han transformado la experiencia clínica de los pacientes y, en cambio, se han centrado en mejorar la precisión de la documentación clínica como la principal fuente de valor, a menudo con dificultades durante los períodos de transición (por ejemplo, durante la implementación del Modelo de Ajuste de Riesgos CMS-HCC, versión 28).¹⁴). El uso de IA generativa y el fomento de una mayor innovación en la tecnología de la atención médica podrían hacer que los modelos VBC sean más accesibles para las organizaciones de atención médica, requieran menos capital para su instalación y aceleren los retornos a través de una tecnología de atención adaptada al propósito (por ejemplo, la escucha ambiental).

Los modelos VBC basados en la asunción de riesgos liderados por el PCP han demostrado ser eficaces para mejorar la calidad y reducir los costos donde están maduros, pero su éxito más amplio dependerá de superar la intensidad del capital, los retornos lentos y la ejecución desigual, liberando valor a través de una transformación clínica más profunda, una eficiencia habilitada por la tecnología y una gestión de riesgos más inteligente. (Reimaginando modelos de negocios y atención médica sostenible).

Modelos especializados centrados en enfermedades complejas

Los modelos centrados en la especialidad representan una nueva frontera para mejorar la prestación de servicios de salud y reducir costos mediante la atención integrada proporcionada por redes de especialistas y equipos de atención coordinados. Estos modelos se centran en segmentos de pacientes con progresión compleja de la enfermedad y son especialmente relevantes en especialidades de alto costo como ortopedia, oncología, cardiología, salud de la mujer, salud conductual y nefrología. La evidencia sugiere que la adopción de estos modelos podría resultar en una reducción del 8 al 10 % en el costo total de la atención en estas seis especialidades.

A pesar de que la atención especializada representa el 38 % del gasto médico total, los modelos de atención basada en la comunidad (VBC) centrados en enfermedades complejas y dirigidas por especialistas siguen siendo infrautilizados en estas áreas. Por ejemplo, la VBC cubre solo el 28 % de las vidas de los pacientes en nefrología, el 20 % en ortopedia y menos del 5 % en muchas otras especialidades de alto costo.

Los posibles ahorros de costos varían considerablemente entre las especialidades (Gráfico 4). En ortopedia, por ejemplo, se pueden lograr ahorros totales en el costo de la atención de entre el 5 % y el 7 % reduciendo la variación en las pruebas diagnósticas, mejorando la selección de procedimientos y medicamentos, trasladando la atención a entornos adecuados para procedimientos y cuidados postagudos, y minimizando las complicaciones prevenibles, como los reingresos postoperatorios.

La oncología ofrece un mayor potencial de ahorro (entre el 15 % y el 17 %) mediante la reducción de la variación en las pruebas diagnósticas, la estandarización de los protocolos de quimioterapia y la reubicación de las infusiones adecuadas en el hogar, como la quimioterapia de menor costo. Centrarse en el diagnóstico y la intervención precoces para reducir las visitas a urgencias y las hospitalizaciones evitables también puede contribuir al ahorro de costos.

La nefrología presenta el mayor potencial de ahorro en el costo total de la atención, que oscila entre el 25 % y el 27 %. Esto se puede lograr reduciendo la variación en las pruebas diagnósticas, gestionando eficazmente la medicación para evitar la progresión a diálisis, el trasplante temprano y optimizando los entornos de atención postaguda. Reducir los reingresos evitables y las visitas a urgencias también es crucial para maximizar el ahorro en nefrología.

La adopción y expansión de la VBC en áreas especializadas será crucial para lograr mejores resultados para los pacientes y un gasto sanitario más sostenible. Sin embargo, dada la trayectoria relativamente limitada de los modelos centrados en la especialidad, estos podrían escalar de forma más gradual que otros. (Reimaginando modelos de negocios y atención médica sostenible). 

El camino a seguir

Los cuatro arquetipos explorados en este artículo (modelos de centros de atención cambiantes; utilización y gestión de la atención dirigidas por el pagador; modelos de asunción de riesgos dirigidos por el médico de cabecera, VBC; y modelos dirigidos por especialistas) presentan oportunidades únicas para crear valor y promover una transformación sostenible. Es importante destacar que estos arquetipos no se limitan a los ejemplos destacados. Otras iniciativas dentro de cada arquetipo están cobrando impulso y demostrando su impacto. Por ejemplo, los modelos centrados en Medicaid, adaptados a poblaciones con alta necesidad, reflejan enfoques de asunción de riesgos dirigidos por el médico de cabecera, diseñados para beneficiarios con capitación y con necesidades médicas complejas. Los programas de hospitalización domiciliaria son un claro ejemplo de centros de atención cambiantes, que permiten la prestación de servicios de nivel agudo en el hogar. De igual manera, los modelos de atención primaria integral que integran la salud conductual y el apoyo social ejemplifican modelos dirigidos por especialistas cuando se dirigen a poblaciones complejas.

Las iniciativas bajo los cuatro arquetipos muestran el potencial de los enfoques de atención focalizada. Sin embargo, materializar este potencial —ya sea expandiendo la atención a entornos de menor costo, escalando modelos especializados de alta interacción o habilitando nuevas formas de prestación mediante tecnología integrada— requerirá más que replicar pilotos aislados. Un impacto sostenido depende de la alineación de los mecanismos de financiamiento, la incorporación de tecnologías facilitadoras y la superación de las barreras operativas y regulatorias que limitan su adopción. (Reimaginando modelos de negocios y atención médica sostenible). 

Lo más importante es que para lograr esta transformación será necesaria una acción coordinada de todas las partes interesadas.

Sistemas y proveedores de salud: ampliar los turnos de atención más allá de los episodios de TJR identificando otros procedimientos adecuados para centros de cirugía ambulatoria y atención médica domiciliaria, y expandir los modelos liderados por especialidades (por ejemplo, nefrología, oncología y ortopedia) al permitir una atención personalizada y en equipo que aborde las necesidades sociales.

Líderes de atención primaria: Adopten tecnología facilitadora para las operaciones de VBC mediante herramientas que agilicen la documentación, la planificación de la atención y la coordinación para facilitar la escalabilidad de los modelos de gestión de riesgos en entornos de atención simplificada. Además, adapten la intensidad de la atención a las necesidades de los pacientes mediante la estratificación de las poblaciones y la adaptación de los modelos de atención a la gravedad y la complejidad.

Pagadores: Mejorar la gestión predictiva de la atención mediante el uso de análisis para identificar a los afiliados de alto riesgo e impulsar una atención automatizada y oportuna. Además, ampliar los contratos de especialidad basados en el valor mediante modelos episódicos y basados en la condición en oncología y ortopedia, generando ahorros mediante turnos en los centros de atención y la estandarización de la atención.

A medida que evoluciona el sistema de salud estadounidense, el camino a seguir reside en repensar cómo se presta, financia y amplía la atención, y en la transición hacia modelos que no solo sean rentables, sino también equitativos y orientados a los resultados. El reto es claro: tratar las enfermedades y, al mismo tiempo, construir sistemas que aporten valor medible a todas las poblaciones. Estar a la altura de este momento dependerá de la capacidad de las organizaciones para actuar con claridad, coordinación y compromiso. (Reimaginando modelos de negocios y atención médica sostenible). 

 Referencia:
Este artículo se basa en el estudio de McKinsey & Company  “Reimaginando modelos de negocio y atención médica sostenibles” , disponible en:
https://www.mckinsey.com/industries/healthcare/our-insights/reimagining-sustainable-healthcare-and-business-models?stcr=463714FE2B384962AD7E4958923ECC14&cid=mgp_opr-eml-alt-shp_hc-mgp-glb--&hlkid=430fdcb011c849078a4636b18b606228&hctky=12555440&hdpid=40367d8d-7fdd-460a-a536-2bb842f66860MÁS INFORMACIÓN AQUÍ